Quel remboursement pour mes frais de santé ?

Mise à jour le 30 janvier 2023

Après avoir consulté votre médecin, vous recevez des confirmations de remboursements de l’Assurance Maladie, et de votre complémentaire santé, sans vraiment comprendre comment ces sommes sont calculées ? PRÉVOIR vous explique comment s’articulent les remboursements des frais de santé.

Le système de santé en France

Comment s’articulent les remboursements par la Sécurité sociale ou de la complémentaire santé ? Ma consultation sera-t-elle intégralement remboursée ? Voici quelques explications pour y voir plus clair.

En France, le remboursement des frais de santé fonctionne sur plusieurs niveaux : d’abord l’Assurance Maladie, puis la complémentaire santé (collective ou individuelle), puis l’éventuelle surcomplémentaire.

Quel remboursement par l’Assurance Maladie ?

Le premier niveau de remboursement est assuré par l’Assurance Maladie : c’est un droit garanti par la Protection Universelle Maladie.

L’Assurance Maladie prend en charge une liste déterminée de soins en fonction d’une base de remboursement dont elle prend en charge un pourcentage, qui peut varier en fonction du respect du parcours de soins : c’est le taux de remboursement. Il s’élève en moyenne à 77,8 % des dépenses de santé éligibles¹.

On qualifie de ticket modérateur la différence entre la base de remboursement et la prise en charge réelle. Des soins, notamment pour des maladies chroniques et affections de longue durée, sont pris en charge à 100 %. A contrario, certaines prestations ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, comme les médecines douces ou les implants dentaires, elles sont alors entièrement à la charge du patient. De plus, le tarif de consultation ou les honoraires de certains professionnels de santé sont parfois supérieurs à la base de remboursement de l’Assurance Maladie, c’est souvent le cas lorsqu’il s’agit d’un médecin de secteur 2. On parle de dépassement d’honoraires, ils ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie.

ampoule le saviez-vous ? Le saviez-vous : Certains médecins pratiquant des dépassements d’honoraires adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, ils s’engagent à limiter leurs tarifs. Pour soutenir cette démarche, l’Assurance Maladie et les complémentaires santé responsables remboursent mieux les honoraires des médecins adhérant à cette option que ceux des médecins de secteur 2 qui n’y adhèrent pas. L’annuaire de l’Assurance Maladie permet de connaître les honoraires pratiqués par un médecin.

Au ticket modérateur peuvent donc s’ajouter d’autres frais : franchise ou participation forfaitaire, dépassements d’honoraires, et forfait journalier hospitalier. L’addition du ticket modérateur et de ces frais constitue le reste à charge du patient, la somme qu’il devra payer.
Un peu de mal à vous y retrouver avec ces termes spécifiques ? Consultez le lexique pour bien comprendre le système de santé

Quel remboursement par la complémentaire santé ?

ampoule le saviez-vous ? Le saviez-vous ? La Complémentaire santé – appelée Assurance Maladie Complémentaire, ou mutuelle dans le langage courant – désigne l’ensemble des garanties proposées par les organismes prenant en charge tout ou partie des frais liés à la santé d’une personne, en complément des prestations de l’Assurance Maladie. L’adhésion à une complémentaire santé peut se faire à titre individuel ou collectif (pour les salariés, ou tout groupe de personnes partageant certaines caractéristiques comme les habitants d’une commune ou les membres d’une association).

La complémentaire santé rembourse partiellement ou intégralement le ticket modérateur, et peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires, en fonction des garanties prévues dans le contrat. Une personne fonctionnaire, non salariée, en libéral, indépendante, étudiante ou retraitée, ne bénéficie pas de complémentaire santé collective obligatoire. Il est indispensable de souscrire une complémentaire santé pour son propre compte pour bénéficier de ce deuxième niveau de remboursement.

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Quel remboursement par la surcomplémentaire ?

La surcomplémentaire est une couverture santé supplémentaire complétant les garanties d’une première complémentaire santé.

Quels soins sont remboursés par l’assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie, branche de la Sécurité sociale, comprend l’ensemble des régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses de santé. Elle compense aussi la perte de revenus liée à une incapacité temporaire de travail.

La liste des soins éligibles au remboursement

- Les consultations et téléconsultations de médecins généralistes ou spécialistes conventionnés secteur 1 ou 2. Exemple : médecin, chirurgiens-dentistes, sages-femmes
- Les honoraires d’autres professionnels de santé. Exemple : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicure-podologues.
- L’hospitalisation et la chirurgie (hors chirurgie esthétique), à l’hôpital ou dans une clinique privée conventionnée
- Certains médicaments, vaccins, dispositifs médicaux et perruques (en cas de maladie longue durée)
- Les analyses et examens de laboratoire
- Les soins et prothèses dentaires, optique, d’audition ou d’orthopédie
- Les séances d’accompagnement psychologique
- Le transport sanitaire
- La contraception et l’interruption volontaire de grossesse (IVG)
- La procréation médicalement assistée (PMA)
- La maternité éloignée : hébergement et transport
- La cure thermale prescrite par un médecin

Quels soins sont remboursés par la complémentaire santé ?

Les complémentaires santé complètent les remboursements de l’Assurance Maladie, pour réduire au maximum la part restant à la charge du patient. Elles peuvent aussi prendre en charge des prestations non remboursées par l’assurance Maladie, selon les garanties prévues au contrat.

La liste des soins remboursés par les complémentaire santé

Les complémentaires santé sont très réglementées en France. Un contrat est dit « responsable » quand il respecte des obligations et interdictions de prise en charge fixées par l’État. La plupart des contrats proposés actuellement sont responsable.

Un contrat responsable rembourse forcément :
- Le ticket modérateur pour toutes les prestations remboursées par l’Assurance Maladie²
- Les soins et équipements des paniers 100 % Santé³
- Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
- La participation forfaitaire de 24 € appliquée aux actes dont le tarif de convention est supérieur à 120 €
- Le forfait patient urgences⁴
- Optique : forfait minimal tous les 2 ans pour l’acquisition d’un équipement (verres et monture)⁵
- Aides auditives : remboursement tous les 4 ans et prise en charge pour les aides auditives hors 100% Santé ne dépassant pas 1 700 €
- Dépassements d’honoraires, y compris à l’hôpital : minoration de la prise en charge des honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé, et plafond à 200% du tarif de convention

Les contrats responsables de prennent pas en charge :
- Participation forfaitaire de 1 €, et franchises médicales
- Majoration de la participation forfaitaire pour non-désignation d’un médecin traitant ou non-respect du parcours de soins
- Dépassements d’honoraires lorsque le patient a consulté un spécialiste hors parcours de soins

Les contrats de complémentaire santé peuvent proposer des garanties en plus des obligations des contrats responsables, par exemple :
- Dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés
- Lentilles, chirurgie réfractive non remboursées par l’Assurance Maladie
- Prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale au-delà du ticket modérateur, et implants
- Frais d’orthopédie et de prothèses au-delà du ticket modérateur
- Médicaments remboursés à 30 % et 15 % par l’Assurance Maladie
- Supplément en chambre particulière à l’hôpital et frais de confort (télévision, wifi)
- Prestations non prise en charge par l’Assurance Maladie, comme les vaccins ou les soins de médecine douce > Forfait pour les cures thermales
- Prime de maternité ou forfait naissance
- Forfait obsèques

> Qu’est-ce que le 100 % Santé ?

Dans quel cas dois-je envoyer une feuille de soins ?

La feuille de soins est un formulaire prouvant qu’un acte médical a été réalisé afin qu’il puisse être remboursé. Si le patient possède une carte Vitale et que le professionnel de santé est équipé du système adéquat, la feuille de soins est envoyée directement à l’Assurance Maladie, sans que le patient n’ait aucune démarche à faire. Si le professionnel n’est pas équipé ou que le patient n’a pas sa carte Vitale, une feuille de soins version papier lui sera remise. Le patient doit inscrire son numéro de Sécurité sociale, signer la feuille et la transmettre à l’Assurance Maladie par voie postale ou en se rendant dans l’un des points d’accueil de son département (se renseigner sur ameli.fr). Dans la plupart des cas, la transmission entre l’Assurance Maladie et la complémentaire santé se fait automatiquement. Si ce n’est pas le cas, l’Assurance Maladie envoie un relevé de remboursements, que l’assuré doit transmettre à sa complémentaire santé.

ampoule le saviez-vous ? Le saviez-vous ? La feuille de soins doit être envoyée dans un délai de 2 ans maximum après la consultation, passé cette date aucun remboursement ne sera effectué.

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(1) Drees, « La complémentaire santé. Acteurs, bénéficiaire, garanties », édition 2019.
(2)Exceptions pour les cures thermales, préparations homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % ou 30 %.
(3)Après les prestations de l’Assurance Maladie et dans la limite de tarifs plafonnés.
(4)Facturé aux personnes se rendant aux urgences pour des soins non programmés et en sortant sans être hospitalisées
(5)Délais réduit à 1 an pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Pour les équipements optiques hors 100 % Santé, le forfait minimum est de 50 € pour les corrections simples (100 € pour les contrats collectifs d’entreprise), 125 € pour les corrections mixtes (150 € pour les contrats collectifs d’entreprise), et 200 € pour les corrections complexes. Les forfaits maximum varient entre 420 € pour les corrections simples et 800 € pour les corrections complexes. Dans tous les cas, la monture sera prise en charge pour maximum 100 €. Pour les personnes présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir deux équipements corrigeant chacun un de ces deux déficits. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement.