Le système de l’Assurance Maladie, comment ça marche ? Quelle différence entre complémentaire santé et mutuelle ? Qu’est-ce que le ticket modérateur ? PRÉVOIR vous donne quelques définitions sur le système de santé en France, pour prendre soin de votre santé. Bien comprendre le système et les remboursements, pour prendre soin de sa santé.
SOMMAIRE> Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?
> Qu’est-ce que la Sécurité sociale ?
> Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
> Ca veut dire quoi une complémentaire santé responsable ou solidaire ?
> Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire ?
> Parcours de soins coordonnés : explications
> Franchise médicale et participation forfaitaire : c’est quoi ?
> Qu’est-ce que le 100 % Santé ?
Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?
L’Assurance Maladie, branche de la Sécurité sociale, comprend l’ensemble des régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses de santé. Elle compense aussi la perte de revenus liée à une incapacité temporaire de travail.
C’est le premier niveau de remboursement des frais de santé, suivi de la complémentaire santé, et de la surcomplémentaire.
L’Assurance Maladie prend en charge une liste déterminée de soins en fonction d’une base de remboursement.
Base de remboursement des dépenses de santé : définition
C’est le tarif de référence de l’Assurance Maladie pour déterminer le montant de son remboursement.
Qu’est-ce que le taux de remboursement de l’Assurance Maladie ?
Pour déterminer le montant de sa prise en charge, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement à la base de remboursement, pour aboutir au montant versé à l’assuré.
La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur.
C’est quoi le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur désigne la différence entre la base de remboursement de l’Assurance Maladie, et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.
Prenons l’exemple pour la consultation d’un médecin spécialiste de secteur 1 coûtant 75 €. La base de remboursement de l’Assurance Maladie est de 30 € pour ce type de consultation. Cependant l’Assurance maladie ne rembourse que 70 % de sa base de remboursement (c'est le taux de remboursement).70 % de 30 € = 21 €. L’assurance Maladie remboursera donc 21 € au patient pour cette consultation. La base de remboursement étant de 30 €, le ticket modérateur est ici de 9 €.
Le ticket modérateur s’applique sur tous les frais de santé remboursables, son montant varie selon l’acte ou le traitement, et le respect du parcours de soins. Il est pris en charge par les complémentaires santé responsables.
Définition tiers payant
Le tiers payant est un système de paiement évitant au patient d’avancer tout ou partie de ses frais de soins : ils sont directement payés par l’Assurance Maladie et/ou la complémentaire santé.
Qu’est-ce que la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale est un dispositif de solidarité nationale protégeant l’ensemble des résidents français tout au long de leur vie. Elle est composée de 6 branches :
- Branche Accidents du travail-maladies professionnelles : gère les risques professionnels et prend en charge les frais liés.
- Branche Assurance Maladie : permet à chacun de se faire soigner en bénéficiant d’une prise en charge totale ou partielle des frais. Elle couvre les dépenses de consultations des professionnels de santé, de médicaments et d’hospitalisation.
- Branche Autonomie (CNSA) : gère les dépenses liées à l’autonomie des personnes âgées et handicapées.
- Branche Famille (CAF) : aide les familles en versant différents types de prestations.
- Branche Recouvrement (Urssaf) : collecte les contributions sociales pour les redistribuer aux autres branches.
- Branche Retraite (Assurance retraite) : verse les pensions de base des retraités. Elle prend en charge l’inscription des revenus sur le compte vieillesse de chacun pendant toute la carrière, ce qui permet ensuite de calculer le montant de retraite auquel chaque personne a droit.
En plus de ce régime général, il existe des régimes spéciaux de Sécurité sociale, selon les secteurs d’activité.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
La complémentaire santé désigne l’ensemble des garanties proposées par les organismes prenant en charge tout ou partie des frais liés à la santé d’une personne, en complément de prestations de l’Assurance Maladie. L’adhésion à une complémentaire santé peut se faire à titre individuel ou collectif (pour les salariés, ou tout groupe de personnes partageant certaines caractéristiques comme les habitants d’une commune ou les membres d’une association).
Elle peut être facultative ou obligatoire (pour les salariés).
Qu’est-ce que la garantie d’un contrat d’assurance ?
Dans le domaine de l’assurance, une garantie désigne la prise en charge totale ou partielle de certains postes de dépenses par l’assureur selon les conditions définies au contrat.
Qu’est-ce qu’un contrat collectif ?
C’est une complémentaire santé souscrite par une personne morale pour le compte d’un groupe d’individus. L’exemple le plus courant est l’employeur souscrivant au bénéfice de ses salariés.
Le contrat collectif prévoit l’adhésion obligatoire ou facultative, et peut être étendu aux ayants droit selon les clauses du contrat.
Qu’est-ce qu’un contrat individuel ?
C’est un contrat d’assurance complémentaire santé facultatif souscrit par un individu pour son propre compte. L’assuré peut en faire bénéficier ses ayants droit selon les clauses du contrat.
C’est quoi une mutuelle ?
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, proposant notamment des complémentaires santé, fonctionnant sur un principe de solidarité entre les adhérents pour la prise en charge de tout ou partie des frais de santé en complément des prestations de l’Assurance Maladie.
Le terme « mutuelle » est également utilisé dans le langage courant pour désigner une complémentaire santé.
Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?
Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS sont remplacées par la Complémentaire santé solidaire (CSS). C’est un dispositif pour les personnes à revenus modestes (conditions de ressources et d’affiliation à un régime de sécurité sociale), permettant la prise en charge des dépenses de santé en complément de l’Assurance Maladie. Les bénéficiaires ont certains droits : pas de dépassement d’honoraires, de franchise médicale ni d’avance de frais, remboursement du forfait journalier hospitalier, forfaits pour prothèses dentaires, lunettes et aides auditives dans le 100 % Santé et pour des dispositifs médicaux.
Ça veut dire quoi une complémentaire santé responsable ou solidaire ?
Une complémentaire santé responsable rembourse en intégralité : le ticket modérateur, les soins et biens remboursés par l’Assurance Maladie, le forfait journalier hospitalier, le forfait patient urgence, les lunettes, les prothèses dentaires et les aides auditives du 100 % Santé. Elle doit aussi respecter les délais de renouvellement des équipements, et peut prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires, selon certains limites et règles de remboursement.
À l’inverse, elle ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et examens médicaux, les franchises médicales et les pénalités pour non-respect du parcours de soins.
Contrat solidaire : explications
Une complémentaire santé est solidaire lorsque les cotisations ne dépendent pas de l’état de santé de l’assuré et qu’il n’y a pas de recueil d’information médicale à la souscription.
La plupart des contrats actuellement sur le marché sont à la fois solidaires et responsables.
Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire ?
C’est une couverture santé supplémentaire complétant les garanties d’une première complémentaire santé.
Qu’est-ce que le reste à charge ?
Le reste à charge est la part de la dépense de santé restant à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie, de l’Etat, et des organismes complémentaires.
Parcours de soins coordonnés : explications
Le parcours de soin coordonnés désigne le circuit que le patient doit suivre pour être pris en charge médicalement.
Pour le respecter, une personne (à partir de 16 ans) doit déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie et consulter un autre médecin après lui avoir été adressé par son médecin traitant. Certains spécialistes peuvent toutefois être consultés sans passer par le médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues, stomatologues, psychiatres.
Le patient garde la possibilité de consulter directement les autres médecins sans les recommandations de son médecin traitant, mais il sera moins bien remboursé par l’Assurance Maladie. Le parcours de soins est respecté si le patient est dans un cas d’urgence.
Définition médecin traitant
Le médecin traitant est un médecin généraliste (ou parfois spécialiste) assurant le premier niveau de soins, coordonnant et orientant le suivi médical des patients. Il met son patient en relation avec d’autres professionnels de santé si besoin. Il doit être déclaré comme tel à l’Assurance Maladie afin de s’inscrire dans le parcours de soins.
Qu’est-ce qu’un médecin de secteur 1, 2 ou 3 ?
• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale. Les dépassements d’honoraire ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient (consultation en dehors des horaires habituels par exemple).
• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres et peut facturer des dépassements d’honoraires.
• Les praticiens de secteur 3 ne sont pas signataires de la convention de la Sécurité sociale, leurs honoraires sont libres.
> À noter : Les médecins ont l’obligation d’afficher dans leur salle d’attente leur secteur d’activité.
Définition dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires sont la part des honoraires (rémunération du professionnel de santé libéral) supérieur à la base de remboursement de l’Assurance Maladie.
La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si le contrat le prévoit.
Franchise médicale et participation forfaitaire : c’est quoi ?
La franchise médicale est la somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments (0,50 €), les actes paramédicaux (0,50 €) et les transports sanitaires (2 €). La somme des franchises médicales est plafonnée à 50 € par an et par bénéficiaire, elles ne sont pas remboursées par les complémentaires santé responsables.
La franchise médicale ne s’applique pas à certaines personnes, notamment les moins de 18 ans.
La participation forfaitaire
Participation solidaire de 1 € retenue sur chaque acte médical pour soutenir les dépenses de l’Assurance maladie. Le nombre de participation est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire. Elle n’est pas remboursée par les complémentaires santé responsables.
Qu’est-ce que le 100 % Santé ?
Pour garantir à tous l’accès à des équipements en optique, audiologie et dentaire, le Gouvernement a mis en place le dispositif 100 % Santé. Le principe ? Des soins et équipements identifiés sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, sans frais supplémentaire.
> Qu’est-ce que le 100 % Santé ?
100 % Santé que veulent dire les classes ?
Les classe A ou B sont des catégories d’équipements optiques :
- Classe A : équipements compris dans le 100 % Santé, sans reste à charge.
- Classe B : hors 100 % Santé, prix libres et prise en charge selon des conditions définies au contrat de complémentaire santé.
Les classes I ou II sont des catégories d’appareils auditifs.
- Classe I : appareils concernés par le 100 % Santé, sans reste à charge.
- Classe II : hors 100 % Santé, tarifs libres et prose en charge selon les conditions définies au contrat de complémentaire santé.
