SOMMAIRE
> À quoi sert une complémentaire santé ?
> Qu’est-ce qu’un contrat solidaire ?
> Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
> Complémentaire santé : que prend-elle en charge ?
À quoi sert une complémentaire santé ?
En France, le remboursement des frais de santé fonctionne sur plusieurs niveaux :#1 L’Assurance Maladie prend en charge une liste déterminée de soins à partir d’une base de remboursement dont elle prend en charge un pourcentage, qui peut varier en fonction du respect du parcours de soins.
Il reste donc souvent une partie de la consultation à payer (ticket modérateur), à laquelle peuvent s’ajouter d’autres frais : franchise ou participation forfaitaire, dépassements d’honoraires, et forfait journalier hospitalier. Tous ces frais constituent le reste à charge du patient, la somme qu’il devra payer.
#2 Le complément des prestations de l’Assurance Maladie est assuré par une complémentaire santé. Elle rembourse partiellement ou intégralement le ticket modérateur, et peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires, en fonction des garanties prévues dans le contrat. Une personne fonctionnaire, non salariée, en libéral, indépendante, étudiante (non rattachée au contrat de ses parents) ou retraitée, ne bénéficie pas de complémentaire santé collective obligatoire. Il est indispensable de souscrire une complémentaire santé pour son propre compte pour bénéficier de ce deuxième niveau de versements.
#3 Il est possible de souscrire une surcomplémentaire santé, dont les remboursements compléteront les deux premiers niveaux pour réduire au maximum la part restant à la charge du patient.
Qu’est-ce qu’un contrat solidaire ?
Les complémentaires santé sont très réglementées en France. Elles peuvent être qualifiées de solidaires et/ou responsables. La grande majorité des contrats sont à la fois solidaires et responsables.Une complémentaire santé est solidaire lorsque les cotisations ne dépendent pas de l’état de santé de l‘assuré et qu’il n’y a pas de recueil d’information médicale à la souscription.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Un contrat est responsable quand il respecte des obligations et interdictions de prise en charge fixées par l’État.Les contrats responsables doivent au moins rembourser intégralement :
> Le ticket modérateur pour toutes les prestations remboursées par l’Assurance Maladie1> Les soins et équipements des paniers 100 % Santé2
> Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
> La participation forfaitaire de 24 € appliquée aux actes dont le tarif de convention est supérieur à 120 €
> Le forfait patient urgences3
> Qu’est-ce que le 100 % Santé
Les contrats responsables doivent aussi respecter un encadrement dans la prise en charge de certains soins :
> Optique : forfait minimal tous les 2 ans pour l’acquisition d’un équipement (verres et monture)4> Aides auditives : remboursement tous les 4 ans et prise en charge pour les aides auditives hors 100% Santé ne dépassant pas 1 700 €
> Dépassements d’honoraires, y compris à l’hôpital : minoration de la prise en charge des honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé, et plafond à 200 % du tarif de convention
Les contrats responsables ne prennent pas en charge :
> Participation forfaitaire de 1 €, et franchises médicales> Majoration de la participation forfaitaire pour non-désignation d’un médecin traitant ou non-respect du parcours de soins
> Dépassements d’honoraires lorsque le patient a consulté un spécialiste hors parcours de soins
Complémentaire santé : que prend-elle en charge ?
Les contrats de complémentaire santé peuvent proposer des garanties en plus des obligations des contrats responsables, par exemple :
> Dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés
> Lentilles, chirurgie réfractive non remboursées par l’Assurance Maladie
> Prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale au-delà du ticket modérateur, et implants
> Frais d’orthopédie et de prothèses au-delà du ticket modérateur
> Médicaments remboursés à 30 % et 15 % par l’Assurance Maladie
> Supplément en chambre particulière à l’hôpital et frais de confort (télévision, wifi)
> Prestations non prise en charge par l’Assurance Maladie, comme les vaccins ou les soins de médecine douce
> Forfait pour les cures thermales
> Prime de maternité ou forfait naissance
> Forfait obsèques
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(1) Exceptions pour les cures thermales, préparations homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % ou 30 %.
(2) Après les prestations de l’Assurance Maladie et dans la limite de tarifs plafonnés.
(3) Facturé aux personnes se rendant aux urgences pour des soins non programmés et en sortant sans être hospitalisées
(4) Délais réduit à 1 an pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Pour les équipements optiques hors 100 % Santé, le forfait minimum est de 50 € pour les corrections simples (100 € pour les contrats collectifs d’entreprise), 125 € pour les corrections mixtes (150 € pour les contrats collectifs d’entreprise), et 200 € pour les corrections complexes. Les forfaits maximum varient entre 420 € pour les corrections simples et 800 € pour les corrections complexes. Dans tous les cas, la monture sera prise en charge pour maximum 100 €. Pour les personnes présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir deux équipements corrigeant chacun un de ces deux déficits. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement.
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